Erkek İnfertilitesinde Cerrahi Tedavi Sperm Elde Etme Yöntemleri

Erkek İnfertilitesinde Cerrahi Tedavi Sperm Elde Etme Yöntemleri

Erkek İnfertilitesinde Cerrahi Tedavi Sperm Elde Etme Yöntemleri

Erkek İnfertilitesinde Cerrahi Tedavi Sperm Elde Etme Yöntemleri

Prof Dr Hakan Kılıçarslan

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD

 

CERRAHİ TEDAVİ

 

Varikosel, toplumda %15, infertil popülasyonda ise %40 oranında gözlenmektedir. Cerrahi için endikasyonlar; fizik bakıda palpe edilebilir varikosel saptanması, çifte ait bilinen infertilite öyküsü olması, eşinde normai fertilite veya potansiyel tedavi edilebilir fertile sorunu olması ve erkeğe ait semen parametrelerinin bozulması olarak sıralanabilir. Yine adölesan dönemde testis hacminde azalma ve semen parametrelerinde bozulma nedeniyle cerrahi gerekliliği söz konusudur. Ancak sadece radyolojik olarak saptanan subklinik varikoselde cerrahi endikasyon yoktur. Azospermi tanılı erkeklerde varikosel birlikteliği ise %5-10 arasında saptanmaktadır ve testis histopatolojisi başarıyı belirlemede önemlidir. Sertoli-cell only veya erken evrede matürasyon duraklamasında başarı oldukça düşüktür. Ayrıca AZF kromozon delesyonu incelenerek de, AZFa ve AZFb tipi delesyon varlığında varikoselektominin planlanmaması gerekecektir. Tedavide retroperitonel, inguinal veya subinguinal seviyede açık cerrahi ile varikoselektomi, laparoskopik varikoselektomi ile perkütanöz embolizasyon yöntemleri kullanılabilir. Optik büyütme yardımıyla arteriyel ve lenfatik damarlar korunarak nüks, hidrosel, testiküler atrofi gibi komplikasyonlar en aza indirgenebilmektedir. Varikoselektominin hamilelik üzerine olumlu etkisini kanıta dayalı tıp açısından ortaya koyma adına daha fazla kontrollü ve randomize çalışmalar ihtiyaç vardır. Varikosel cerrahi tedavisi sonrası risk oldukça düşüktür. Cerrahi tedavi sonrası semen parametrelerinde artış 3. aydan itibaren ortaya çıkmakta ve 6-9. aylarda maksimum seviyelere çıkmaktadır.

            Obstrüktif infertilite tedavisi, etiyolojinin görülme sıklığına göre epididimal, testiküler, vazal ve distal ejakülator kanal obstrüksiyonlarına göre planlanır. Obstüktif tipte patolojilerde testis hacmi genellikle normal hacimde, FSH düzeyi olağan sınırlarda ve özellikle distal ejakülator kanal obstrüksiyonlarında semen hacmi ortalamanın altında değerlerdedir. Epididimal obstrüksiyonlar enfeksiyöz, travmatik veya konjenital nedenlere bağlı en sık karşımıza çıkan tablodur. Epididimal obstrüksiyonlarda rekonstrüktif cerrahi bilateral olarak planlananlarda başarı daha yüksektir. Mikrocerrahi uç-uca ve uç-yan epididimo-vazostomi intussusepsiyon tekniği ile uygulanır. Anatomik olarak rekanalizasyon ortalama 3-24 ay arasında gerçekleşir. Ejakülatta sperm %60-87 ve hamilelik %10-43 oranları arasında bildirilmektedir. Testiküler histopatoloji, epididimal tübüllerde sperm varlığı ve epididimal fibrozis başarıyı belirleyen önemli faktörlerdir. Proksimal seviyedeki vaz deferens obstrüksiyonlarında, mikrocerrahi yöntemle vazo-vazostomi işlemi uygulanabilir. Vazektomi süresi 10 yıldan az ise başarı daha yüksektir. Ancak distal vaz deferens obstrüksiyonlarında testiküler veya epididimal sperm aspirasyonu yöntemi ile sperm elde edilerek ICSI amaçlı kullanılabilir. Rekonstrüktif cerrahilerde cerrahın başarısı da belirleyici rol oynamaktadır. Distal ejakülator kanal obstrüksiyonlarında ise transüretral ejakülator kanal rezeksiyonu (TURED) uygulanabilir. Rezeksiyon ile veromontanuma ait bölümler çıkartılır, dijital rektal muayene ve transrektal ultrason (TRUS) ile ejakülatuar kanalın açıldığı intraoperatif olarak değerlendirilebilir. Metilen mavisinin TRUS ile seminal veziküllere instilasyonu sonrası işlemin etkinliği saptanabilir. TURED sonrası  mesane boynu hasarına bağlı retograd ejakülasyon ve idrarın seminal veziküllere ve duktusa reflüsüne bağlı epididimit görülebilecek komplikasyonlar arasındadır.  Burada dikkat edilmesi gereken nokta, TURED başarısızlıklarında distal ejakülator kanala ait fonksiyonel bozuklukların araştırlıması gerekliliğidir.

SPERM ELDE ETME YÖNTEMLERİ

Subfertiliteyle başvuran erkeklerin yaklaşık %4-10’unda azospermi saptanır. Azospermik erkeklerin bir kısmı medikal veya cerrahi yolla tedavi edilebilmesine karşın tedavinin başarısız veya mümkün olmadığı olgularda üreme kanalından sperm elde edilerek üremeye yardımcı tedavi yöntemleri kullanılır.

Azospermik erkeklerin üçte birinde obstrüktif nedenler, üçte ikisinde obstrüksiyon dışı nedenler saptanır. Obstrüksiyonun lokalizasyonu nedeniyle tedavinin mümkün olmadığı veya başarısız olgularda veya kadın partnerin ileri yaş varlığında üremeye yardımcı tedavi yöntemleri için sperm, vaz deferens, epididim, testis ve veziküla seminalisten elde edilebilir. Bu yollarla elde edilen sperm; spermin kalitesine ve total motil sperm sayısına bağlı olarak intraservikal veya intrauterin inseminasyon, invitro fertilizasyon (IVF) ve intrasitoplazmik sperm injeksiyonu (ICSI) tekniklerinde teorik olarak kullanılabilmekle birlikte sperm elde etme yöntemlerinin genellikle cerrahi işlem gerektirmesi ve bu işlemlerin az da olsa invaziv olması nedeniyle genellikle daha yüksek fertilizasyon ve gebelik oranlarının sağlandığı ICSI tercih edilmektedir. Obstrüktif olgularda sperm öncelikle epididimden mikrocerrahi yolla sperm aspirasyonu (MESA) şeklinde elde edilir. Bu yolla elde edilen sperm ICSI için kullanılmasının yanında elde edilen fazla sperm dondurulabilir. Epididimden sperm elde edilemeyen olgularda testisten perkütan veya açık (TESE, mikro-TESE) şeklinde elde edilebilir.

Azospermik erkeklerin büyük çoğunluğunda (2/3) obstrüktif olmayan azospermi saptanır. Bu olgularda  karyotip anomalisi ve AZF delesyonları gibi Y kromozomunda oluşan genetik bozuklukların % 15 civarında saptanması nedeniyle genetik testler yapılmalıdır. Bu genetik bozuklukların varlığında, ICSI gibi teknoloji kullanılarak sağlanan gebeliklerle babadan çocuklarına geçebileceği hakkında çiftler mutlaka bilgilendirilmelidir. Obstrüktif olmayan azospermik erkeklerde sperm testisten makroskopik veya mikroskopik yolla elde edilebilir. Bu tekniklerin kullanımıyla non-obstrüktif azoospermik olguların % 47-65’inde testiste sperm bulunmaktadır. IVF/ICSI kullanılarak bu olguların % 61-67’sinde fertilizasyon, % 52-55’inde klinik gebelik sağlanmaktadır. Ancak mikro-TESE en yüksek sperm elde etme oranları ile bugün için altın standart olarak yerini almıştır. 

Obstrüktif olmayan azospermik olgularda sperm elde etmede prediktif faktörlere bakıldığında testis hacmi, serum FSH, inhibin B ve testosteron düzeyi, genetik infertilite varlığı, testis histo-patolojisi araştırılan faktörlerdir. Serum FSH düzeyi artıkça testiküler sperm bulma oranı düşmekle birlikte her hangi bir serum FSH düzeyi sperm varlığı veya yokluğunu göstermez. Serum FSH düzeyi çok yüksek olan olgularda dahi TESE ile spermatozoa elde edilebilmektedir ve tek başına FSH yüksekliği azospermik olgularda TESE uygulaması için bir kontr-endikasyon oluşturmamaktadır. Y kromozomu uzun kolu üzerinde bulunan AZF bölgesinde yer alan a,b ve c lokusları spermatogenezin normal olarak düzenlenmesini kontrol eder ve bu bölgelerde ortaya çıkan defektler değişik derecede sperm yapımında bozukluğa neden olurlar. AZFa bölgesini içeren Y kromozom delesyonlarında histopatolojik olarak “Sertoli cell only” sendromu bulunurken, AZFb ve AZFc bölgesindeki bozukluklarda erken ve geç maturasyon arresti görülmektedir. Testisten sperm elde etme oranı özellikle AZFc delesyonlarında %50’ye kadar çıkabilmektedir. Ancak AZF komplet delesyonu saptananlarda bugüne kadar sperme rastlanmamıştır. 

Son yıllarda popüler olan teori östrojen / testosteron oranındaki dengesizliğin (artış) sperm üretiminde bozulmaya yol açmasıdır. Aromataz inhibitörleri testosteronun östrojene dönüşümünü engelleyerek serum ve intratestiküler testosteron seviyesini artırırlar ve spermatogenezi düzeltirler. Ülkemizde piyasada bulunan aromataz inhibitörleri anastrozol ve letrozol’ dür. Östrojen/testosteron oranı artan, bir başka deyişle testosteron/östradiol oranının 10’un altında (Normali > 15) olduğu olgularda kullanılır. Azospermik ve oligospermik erkeklerde iyi tolere edilen ve güvenilir bu ilaçlardan anastrozol’ün günlük tedavi dozu 1 mg, letrozol’ün günlük tedavi dozu 2.5 mg’dır. Tedavi süresince serum testosteron, östrojen,  testosteron/östradiol oranı, karaciğer fonksiyon testleri ve semen analizi takibi yapılır. Çalışmalar, önceden başarısız TESE’ye sahip olgularda aromataz inhibitörleri kullanımıyla sperm bulma oranlarında, fertilizasyon ve gebelik elde etme oranlarında anlamlı artış sağlandığı yönündedir.