Penil Anomaliler

Penil Anomaliler

Penil Anomaliler

PENİL AGENEZİS

10 ila 30 milyonda bir görülür. Genellikle fenotipik ve genotipik olarak normal erkektirler. Rudimenter erektil doku vardır. %54 vakada ek anomali mevcuttur. Ek anomaliler kriptoorşidizm, renal anomali, gastrointestinal, kas iskelet ve kardiyovasküler anomalileri içerir.

Üretral mea seviye ne kadar proksimalde ise ek anomali ve mortalite artar.

Üç tipi mevcut

–      Postsifinkterik: anterior perianal üretra

–       Presifinkterik: Üretrorektal fistül

–      Uretral atrezi: Vesikorektal fistül

EPİSPADİAS:

Nadir bir patoloji olup üretranın penisin dorsaline açılmasıyla oluşan defektir. Üretral plate penis dorsalinde lokalizedir. Genellikle mesane ekstrofisi ile beraber olmakla birlikte tek başına bulunabilir. Dorsal kordi ve kısa penis mevcuttur. Pubik diastaz sıklıkla mevcuttur. Saf formu mesaneyi içine almamakla birlikte mesane boynunu sıklıkla tutulabilir. Bu durumda hastada inkontinans görülür.  Distal epispadiasta veya mesane boynu korundu ise kontinans sorunu yoktur.

HİPOSPADİAS

Üretral meanın penisin ventraline açılmasıdır. 250 erkek çocukta bir görülür. Beraberinde kordi olabilir. Glansın dorsalinde sünnet derisi mevcutken ventralde yoktur.

Penil üretra, üretral kıvrımların DHT etkisiyle birleşmesinden oluşur. Hipospadias etyolojisinde endokrin faktörler tek başına açıklamamakla birlikte önemli rol almaktadır. Fetal testiste anormal androjen üretimi, hedef organda sınırlı androjen sensitivitesi, testisteki Leyding hücresinin erken atrofisine bağlı androjen stimülasyonunda yetersizlik sonucu embrolojik gelişimde bozukluğa neden olabilir.

Ciddi hipospadiası olan 4 yaş altı 15 çocuktan oluşan bir çalışmada 11 hastada endokrin bağımlı bozukluk saptandı. En sık bozukluk olarak 7 çocukta HCG stimülasyonuna yetersiz cevap saptandı.

%7 vaka aileseldir.

MIF testosteron ile ters ilişki mevcuttur. MIF CYP17 genini suprese ederek direk testosteron üretimini inhibe eder. Hipospadias etyolojisinde rol oynayabilir.

Son dönemde hipospadias insidansında artış çevresel faktörlerin etkisini düşündürmektedir. Östrojenik etkisi olan endokrin kirleticiler sorumlu tutulmaktadır.

Prematürlerde, gestasyonel yaşı küçük olanlarda, düşük doğum ağırlığı olanlarda, anne yaşı 35 üzerinde olan çocuklarda hipospadias riski artmıştır. Kardeşlerde, babada, ikizlerde varsa risk artar. Monozigotik ikizlerde hCG  yetersizliğine bağlı olarak hipospadias insidansı artmış olabilir.

Tek başına distal hipospadias genital anomali riskini arttırmaz. Ancak proksimal hipospadias ve kriptoşidizm birlikteliğinde özellikle dikkatli olunmalıdır. Bu hastaların %27’sinde interseks, %22’sinde kromozom anomalisi saptanır.

Genital cerrahinin psikolojik etkileri,anestezinin uygunluğu açısından 6-12 ay arasında operasyon planlanır (şekil1). Amaç normal cinsel ilişki sağlayacak, normal işeme, kozmetik iyi görünüm,normal mea lokalizasyonunda düzgün penis elde etmektir.

Konjenital Penil Kurvatür

Üretral anomalinin eşlik etmediği penil kurvatür nadirdir. Medikal ve cinsel hikaye tanı için yeterlidir. Fizik muayene sadece ereksiyon sırasında kurvaturu belirlemek ve diğer patolojileri dışlamak için gereklidir.

Tedavi endikasyonu olan hastada cerrahi tek tedavi seçeneğidir ve erişkin herhangi bir yaşta yapılabilir. Cilt kordisi olan olgular dışında plikasyon yüksek başarı oranıyla tercih edilir. (%67-97)

Şekil 1. Hipospadias onarım alogritması

PEYRONİE HASTALIĞI

Peyronie hastalığı; tunika albugineanın fibröz plak oluşumu ile karakterize yaygın edinsel bir hastalığıdır. Hastalık genellikle 50 yaş üstündeki erkeklerde ortaya çıkmakla birlikte, 40 yaş altı olgularda da nadiren görülebilmektedir.  Ortalama görülme yaşı 57,4’dür.  Hastalığın oluştuğu bölgeye bağlı olarak cinsel ilişkiye girmeye engel olabilen penil kurvatür, penil ağrı ve erektil disfonksiyon gibi şikayetler ortaya çıkabilir. Peyronie hastalığının erken fazında tunika albuginea altında enflamatuvar değişiklikler ve fibröz plak oluşumuna neden olan fibroblast proliferasyonu izlenirken, geç dönemde plak kalsifikasyou ya da ossifikasyonu izlenebilir. Kavernöz cisimlerin travmasına bağlı gelişen fibrotik değişiklikler, penil fraktür sonrası oluşan fibrozis, intrakavernozal enjeksiyonlara bağlı gelişen plaklar ve nadir görülen bazı tümörler peyronie hastalığının ayırıcı tanısında akla gelmelidir.

1.Fizyopatoloji: Yakın zamanlarda Peyronie hastalığının insidansının %0.4 ile %9 arasında değiştiği bildirilmiştir. Bununla birlikte hastalığın yüksek oranlarda spontan iyileşme göstermesi nedeniyle, hastalığın seyri ve değişik tedavi sonuçlarını değerlendiren çalışmaların yapılması güçleşmektedir. Peyronie hastalığının fizyopatolojisi net olarak anlaşılamamıştır. Penisin tunika albugineasında tekrarlayan mikrovasküler yaralanma ve travma suçlanmıştır. Bununla birlikte genetik faktörler, travma ve doku iskemisinin fizyopatolojide rol oynadığı öne sürülmektedir. En fazla kabul gören hipotez; tekrarlayan mikrotravmalara yanıt olarak ortaya çıkan ve TGF-b, hücre siklus düzenleyicileri, iNOS ve gen anomalilerinin neden olduğu anormal bir iyileşme sürecinin fibröz plak oluşumu ile sonuçlandığıdır. Bununla birlikte çok kullanışlı bir hayvan modelinin bulunmaması ve hücre kültürleri ile yapılan çalışmaların kısıtlayıcı yönleri, fizyopatoloji ile ilgili çalışmaların yapılmasını engellemektedir.

2.Değerlendirme: Anamnez ve fizik muayene tanının konulmasında genellikle yeterli olmaktadır. Anamnezde mutlaka yandaş hastalılar ve risk faktörleri belirlenmelidir. Hipertansiyon, diyabet, iskemik kardiyopati, sigara kullanımı, aşırı alkol tüketimi ve Dupuytren Kontraktürü mutlaka kayıt altına alınmalıdır. Dupuytren Kontraktürü peyronei hastalarının %9-39’unda görülürken, tersi %4’tür.

İlk değerlendirmede: ereksiyon anında plağın boyutunun ve deformitenin yön ve şiddetinin, doğal yolla ya da artifisiyel olarak oluşturulmuş ereksiyon sonrası belgelenmesi benimsenmiştir.

Tedavi planlaması öncesinde hastalığın evresini belirlemek gerekir. İki evredir:

–      Akut (Aktif veya inflamatuar) evre: Ağrılı ereksiyon, plak oluşumu, progresif penil kurvatur ile karakterizedir, 12-24 ayda sonlanır.

–      Kronik (Stabil) evre:  Ağrı ortadan kalkar, deformite stabildir.

3.Tedavi:

a-Konsevatif Tedavi: Güncel literatür, ağrıda %35-100, plak boyutunda %11-100 ve kurvatürde %10-82 arasında değişen oranlarda spontan iyileşme görülebildiğini bildirilmektedir. Genel olarak kötüleşme %30-50, stabil seyretme %47-67 iken spontan düzelme %3-13’tür. Bundan dolayı özellikle hastalığın akut fazında (erken dönem; 12-18ay) konservatif tedavi modaliteleri uygulanmalıdır.

Oral tedavi: Prokarbazin, E vitamini, Paraaminobenzoat (Potaba), Tamoksifen, Kolşisin, Karnitin asetil esterleri gibi birçok değişik oral ajan Peyronie hastalığının tedavisinde kullanılmıştır (Tablo 1). Bu tedavilerden  Potaba plak nboyutunda ve ağrıda belirigin azalma, kurvatur stabilizasyonu ile EAU kılavuzunda 1b kanıt düzeyiyle B derecesinde önerilmektedir.

Plak içine enjeksiyon tedavisi: Steroidler, klostridal kollagenaz, verapamil ve interferonlar peyronie plağı içine enjekte edilerek etkinlikleri araştırılmıştır. Steroid uygulaması önerilmezken kesin bir yargıya varmak olanaklı değildir. EAU kılavuzunda Verapamil kanıt düzeyi (KD)1b öneri gücü (ÖG)C, klostridal kollagenaz KD 2b, ÖG C, interferonlar  KD 1b, ÖG B ile önerilmektedir.

Tablo1. Peyronei hastalığının tedavisinde kullanılan oral tedaviler

İlaç

Doz

Mekanizma

Etkinlik

Vitamin E

400-800 ıu

 Serbest oksijen radikallerini azaltır.

Plasebodan farkı yok

ÖNERİLMİYOR

Kolşisin

0.5-1 mg

Anti-inflamatuar etki

Ağrıda azalama, kurvaturda düzelme

Potaba

12g

Antifibrotik etki

Plak boyutunda ve ağrıda belirgin azalma, kurvatur stabilizasyonu  KD1b-ÖGB

Tamoksifen

40mg

TGFβ 1 sekresyonunu modüle eder

Etkinliği yok.

ÖNERİLMİYOR.

Karnitinin asetil esterleri

1-2g

Fibroblast profilasyonunu ve kollagen üretimini baskılar

Ağrı ve kurvatürde daha belirgin düzelme.

ÖNERİLMİYOR

Pentoksifilin

 

Nonspesifik fosfodiesteraz inhibitörüdür, TGFβ1’i azaltır

Plak kalsiyum içeriğini stabilize eder veya azaltır ÖNERİLMİYOR

Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri

 

kollajen/düz kas ve kollajen 3/1 oranını azaltır, apopitotik indeksi arttırır.

İzole septal skarda rezolüsyon anlamlı fazla

ÖNERİLMİYOR

b-Diğer konservatif tedaviler:

Transdermal elektromotif tedavi: Elektromotif ilaç uygulamasının ilaçların dermal pasajını arttırdığı bilinmektedir. Peyronie hastalığının tedavisinde de deksametazon ve verapamil gibi ilaç kombinasyonları bu yol ile uygulanmıştır. Günümüze kadar bu tedavinin etkinliğini değerlendiren çalışmaların çoğunda hastaların büyük bir bölümü daha önceden başka tedavi modaliteleri ile tedavi edildiğinden, elektromotif ilaç uygulamasının etkinliğinin tam olarak anlaşılabilmesi için daha geniş çaplı ve daha iyi tasarlanmış çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Bedendışı şok dalgalarıyla tedavi: Peyronie hastalığının tedavisinde ESWL uygulamaları 1989 yılında başlamıştır. Etki mekanizması için iki hipotez vardır:

Hipotez 1: Plakta direk hasarlanma ve remodelling.

Hipotez 2: Isı artışı olan alanda vaskülarite artışını takiben inflamatuar reaksiyonile plak lizisine neden olan makrofaj aktivitesi.

4 hafta 2000 vuruşta sadece ağrıda belirgin düzelme saptanmıştır.

Radyoterapi: Yapılan çalışmalarda diğer tedavi modalitelerine herhangi bir üstünlüğü gösterilememiştir. Malignite gelişme riski ve yaşlı hastalarda erektil disfonksiyona neden olduğundan kullanılmamaktadır radyoterapi günümüzde artık kullanılmamaktadır.

Traksiyon ve vakum tedavisi: Her iki yöntemde benzer etki mekanizmasına sahiptir. Son dönemde peyronie hastalığının tedavisinde klinik kullanıma girmişlerdir. Her iki yöntemde penis deformitesini azaltır, penisi uzatır. Her iki yönteminde kanıt düzeyi 3 öneri gücü C’dir.

c-Peyronie hastalığının cerrahi tedavisi:

Cerrahi endikasyonları: Peyronie hastalığının tedavisinde birçok cerrahi tedavi yöntemi olmakla birlikte, cerrahinin tedavi endikasyonları konusunda genel bir görüş birliği bulunmaktadır (Tablo-2). Ereksiyon kalitesi, seçilecek cerrahi tekniğin belirlenmesinde büyük önem taşır. Ereksiyon kalitesi kötü olan ve damar hastalığına neden olacak ek ko-morbiditesi bulunan hastalarda penil protez implantasyonu tercih edilmelidir.

Tablo-2 Peyronie Hastalığında cerrahi endikasyonları

*En az 12 aydır devam eden hastalık ya da semptomların en az 3-6 aydır stabil olması

*Cinsel ilişkiye engel olacak düzeyde penil deformite varlığı

*Ereksiyon kalitesi: Düzeltici cerrahi yada implant cerrahisi seçiminde önem kazanır

*Hasta beklentileri göz önüne alınmalı, gerçekçi olmayan beklentilere sahip hastalar ayrıntılı olarak bilgilendirilmelidir

Düzeltici Cerrahi Teknikler:

a) Konveks tarafın kısaltılması: Aslında konjenital penil kurvatür tedavisi için tanımlanmış olan bir tekniktir. Daha sonraları Peyronie hastalığına bağlı deformitelerin tedavi edilmesinde de kullanılmaya başlanmıştır. Bu tekniğin en önemli sakıncası penis boyunda operasyondan sonra oluşan kısalmanın kaçınılmaz olmasıdır. Bununla birlikte %10 dolayında olguda kurvatürün nüks ettiği de bilinmektedir. Başlıca teknikler;

1.Nesbit ve modifiye Nesbit prosedürleri: 1965 tanımlamıştır. Her 10o eğrilik için 1mm transvers eliptik eksizyon sonrası horizontal sütürasyon yapılmaktadır.Tek bölgede 1 cm’den küçük bölge çıkarılmalıdır, aksi takdirde köpek kulağı deformitesi oluşabilir.

2.Plikasyon teknikleri: Eksizyon yok, tek veya multipl longitudinal insizyon ve horizontal sütürasyon yapılan tekniklerdir. 8 veya 16 nokta plikasyon yöntemi minimal invaziv yöntemdir, lokal anestezi ile uygulanabilir ve Nesbit ile benzer başarı oranı vardır.

b-) Konkav tarafın uzatılması: Konkav tarafta plak insizyonunu ve greft yerleştirmeyi içerir.

Ciddi penis boyu kaybı olan, kurvatür derecesi 60°’ın üzerinde olan ve kum saati deformitesi olan hastalara saklanmalıdır.  Dorsal deformitelerde daha çok tercih edilir. Venöz kaçağa bağlı ED gelişme riski daha yüksek (tablo3)

Greft çeşitleri:

•       Otolog greftler:  Safen ven, fasya lata, rektus fasyası, tunika vajinalis, dermis, bukkal mukoza

•       Allogreftler: Kadavra perikardiyumu, fasya latası, dura materi ve dermisi

•       Ksenogreftler: Domuz ince barsak submukozası, sığır perikardiyumu, domuz dermisi

•       Sentetik greftler: : Politetrafloroetilen (Gore-Tex), polyester (Dacron)

c-)Penil protez implantasyonu: Peyronie hastalığı ile birlikte erektil disfonksiyonun da bulunduğu hastalarda penil protez implantasyonu uygulanır. Çoğu olguda protez implantasyon tek başına deformitenin düzelmesini sağladığı halde, deformitenin düzelmediği olgularda protezin şişirilmesi ve takiben elle yapılan düzeltme (Wilson manevrası) ya da düzeltici cerrahiye benzer şekilde insizyon + greft tekniği uygulanabilir.

Tablo 3. Peyronie hastalığında cerrahi tedavi yaklaşımlarının karşılaştırılması

 

Tunikal kısaltma yaklaşımları

Tunikal uzatma prosedürleri

Nesbit

Plikasyon

Greftler

Penil kısalma %

4.7-30.8

41-90

0-40

Penil  düzelme %

79-100

58-100

74-100

Persisten veya reküren kurvatür %

4-26.9

7.7-10.6

0-16.7

Postoperatif erektil disfonksiyon %

0-13

0-22.9

0-15

Penil hipoestezi %

2-21

0-21.4

0-16.7

SONUÇ: Peyronie hastalığının tedavisine EAU kılavuzuna göre yaklaşım şekilde özetlenmiştir (şekil 2).  Bazı hastalarda herhangi bir tedaviye gereksinim yoktur. Hastalık doğal seyri içinde kendiliğinde iyileşebilmektedir. Hastalığın akut döneminde konservatif tedavi seçeneklerinden birisi uygulanmalıdır. Buna karşılık stabil dönemde, penil kurvatür cinsel ilişkiye engel olacak düzeyde ise düzeltici cerrahi endikedir. Peyronie hastalığına eşlik eden ağır erektil disfonksiyon olgularında penil protez implantasyonu uygulanmalıdır.

Şekil 2. Peryonie hastalığı tedavi şeması (EAU kılavuzu)

 

Okunması önerilen Kaynaklar:

1)    Hatzimouratidis K, Eardley I, Giuliano F et al.EAU guidelines on penile curvature. Eur Urol. 2012 Sep;62(3):543-52

2)    Snodgrass WT, Shukla ER, Caning DA. Hypospadias. The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology,2007, 71; 1205-1238

3)    MacDonald MF, Barthold JS, Kass EJ Abnormalities of the penis and scrotumThe Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology,2007 72; 1239-1245

4)    Allen TD, Griffin JE. Endocrine studies in patients with advanced hypospadias. J. Urol 1984; 131:310-4

5)    Ciancia SJ and Kim ED: Penile fibrotic changes after radical retropubic prostatectomy. BJU Int 85:101-106, 2000

6)    Schwarzer U, Sommer F, Klotz T et al: The prevalence of Peyronie’s disease.: results of a large survey. BJU Int 88:727-730, 2001

7)    Bivalacqua TJ, Champion HC, Leungwattanakij S et al: Evaluation of nitric oxide synthase and arginase in the induction of Peyronie’s-like condition in the rat. J Androl 22:497-506, 2001

8)    Lin CS, Lin G, Wang z et al: Upregulation of monocyte chemoattractant protein 1 and effects of transforming growth factor beta-1 in Peyronie’s disease. Biochem Biophys Res Com 295:1014-1019, 2002 

9)    Gonzales-Cadavid NF, Magee TR, Ferini M et al: Gene expression in Peyronie’s disease. Int J Imp Res 14:361-374, 2002

10)  Pryor JP: Correction of penile curvature and peyronie’s disease: why I prefer the Nespit technique. Int J Imp Res 10:129-131, 1998

11)  Minderse LA and Minga m: Oral therapy for Peyronie’s disease. Int J Imp Res 14:340-344, 2002

12)  DiStasi SM, Giannatoni A, Capelli G et al: Transdermal electromotive administration of verapamil and dexamethasone for Peyronie’s disease. BJU Int 91:825-829, 2002

13)  Lebret T, Loison G, Herve JM et al. Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of peyronie’s disease: experience with standart lithotriptor (Siemens-multi-line) Urology 59:657-661, 2002

14)   Furlow W and Swenson H: Peyronie’s disease: A study of it’s natural history and treatment with orthovoltage radiotherapy. J Urol 114:69-71, 1975

15)   Levine LA, Benson J, Hoover C: Inflatable penile prosthesis placement in men with Peyronie’s disease and drug related erectile dysfunction: a single-center study. J Sex Med, 2010 (In press)

16)  Ferrini MG, Rivera S, Moon J et al: The genetic inactivation of inducible nitric oxide synthase (iNOS) intensifies fibrosis and oxidative stres in the penile corpora cavernosa in type 1 diabetes J Sex Med. 2010 Sep;7(9):3033-44.

17)  Ralph D, Gonzales-Cadavid N, Mirone V et al: The management of Peyronie’s disease: evidence basede 2010 guidelines. J Sex Med /:2359-2374, 2010