Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar (Cybh)

Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar (Cybh)

Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar (Cybh)

Tanım ve Sıklık

 

Prof  Dr Hakan Kılıçarslan

Uludağ Ünv Tıp Fak Üroloji AD Bursa

 

Epidemiyoloji

 

Birçok patojenin cinsel yolla bulaştığı iyi bilinmektedir. Bakteryel vajinozis ve vulvovajinal kandidiyazis genital sistemde semptomlara neden olan fakat cinsel yolla bulaşmanın tam olarak tanımlanmadığı ya da daha az önemli olduğu diğer sık görülen hastalıklardır. Cinsel yolla bulaşan başlıca patojenler;

 

Viral patojenler

 

Herpes simpleks virüs (genital herpes)-tip 1 ve 2

İnsan papilloma virüsü (genital siğiller)

İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV)

Molluskum kontagiosum virüsü

Hepatit B virüsü

İnsan T-hücresi lenfotrofik virüsleri-tip 1 ve 2

İnsan herpes virüs-8 (Kaposi sarkomu)

Sitomegalovirüs

Hepatit C virüsü- cinsel yolla bulaşma nadiren olur (vakaların % 5 ten azında)

 

Bakteryel patojenler

 

 Neisserla gonorhoeae (gonore)

 Chlamidya trachomatis

 Trepanoma pallidum (sifiliz)

 Haemophilus ducreyi (şankroid)

 Calymatobacterium granulomatis (donovanosis)

 Genital mikoplasmalar

 

Protozoonlar

 

Trichomonas vaginalis

İntestinal protozoonlar

Entamoeba histolytica (Amebiasis)

Giardia lamblia (Giardiasis)

Shigella, Campylobacter, Salmonella

 

Ektoparazitler ( bulaşma için yakın temas gerekli ise de cinsel ilişki şart değildir)

 

Sarcoptes scabei (uyuz)

Phtrius pubis (pubis biti)

 

Mantarlar

 

Candida türleri (kadından erkeğe geçebilir) dir.

 

CYBH sıklığı ve çeşitliliği 1970’ lerden itibaren belirgin artış göstermiştir. Cinsel olarak aktif popülasyondaki genital herpes virus enfeksiyonu, genital siğiller ve AIDS görülme oranlarında hızlı artış gerçekleşmiştir. Amerika’da Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri her yıl 14 milyondan fazla CYBH tanısı konulduğunu tahmin etmektedirler. Dünyada her yıl 250 milyonu aşan yeni vaka tanımlanmaktadır. Bunların yaklaşık 1 milyonu HIV ile enfektedir. Yaşları 18-59 olan 22 milyon kişinin hayatları boyunca en az 1 kez CYBH geçirdikleri belirlenmiştir. Her yıl birçok CYBH İngiltere ve Amerika’da teşhis edilmektedir

 

CYBH’ın  kontrolünde; Erken tanı- çoğu CYBH asemptomatik olduğu için tarama programları sıklıkla gereklidir. Etkili ve ideal olarak da ücretsiz tedavi, cinsel partnerlerin başvurusunun sağlanması ve tedavisi, eğitim- davranışsal risk azaltımı ve bulaşımın azaltılması, HIV için danışmanlık ve gönüllü testler çok önemlidir.

 

Bakteryel Enfeksiyonlar

Chlamidya trachomatis

Zorunlu hücre içi bakteridir. Genital sistemdeki hastalıklardan D-K serotipleri sorumludur. Bulaşma erişkinde cinsel yolladır. Klamidyal enfeksiyonların %50’si asemptomatiktir. Perinatal bulaşım maruz kalan bebeklerin %30-50 sinde neonatal konjuktivit ile sonuçlanır ve genellikle yaşamın 2. haftasında kendini gösterir. Dünyada en sık rastlandığı öne sürülen cinsel yolla bulaşan önemli bir hastalıktır. Her yıl yaklaşık 89 milyon insan bu hastalığa yakalanmaktadır. İsviçre ve Fransa’da sık görülen bir nongonokoksik üretrit etkenidir. Amerika’da her yıl 4 milyondan fazla erkek ve kadın bu etkenle enfekte olmaktadır.

Gonore

Neisseria gonorrhaeae, gram negatif diplokok etkendir. Halk arasındaki adıyla belsoğukluğu sık rastlanılan CYBH biridir. Erişkinlerde her zaman cinsel yolla taşınır ancak vajinal penetrasyon olmaksızın sekresyonla bulaşmış olgular vardır. Kadınlarda sıklıkla asemptomatiktir. Erkeklerden kadınlara bulaşma daha fazla görülür ve tek bir cinsel ilişki ile bulaşma riski %80’dir. Enfekte partner ile cinsel temas sayısı arttıkça risk de artar. Tüm eski partnerler (son 3 ay içindeki) ve güncel cinsel partnerler  görülerek test yapılması gereklidir. Dünya Sağlık Teşkilatı tahminlerine göre her yıl 62 milyon insan bu hastalığa yakalanmakadır.

CDC raporlarına göre 14 yaş üzeri kızlarda 100 milyonda 10.6, erkeklerde 30.6 oranında görülür. Ülkemizde genel prevalans 100 binde 3-5, erkeklerde bu oranın arttığı 100 binde 10-20 olarak hesaplanmıştır. Kentlere göre değişen insidans ve prevalans değerleri kırsal yörelerde düşüktür. Gelişmekte olan ülkelerde gonokokal enfeksiyonlar artış göstermektedir. Amerika’da 1985 yılından sonra vakalar kontrol altına alınarak yaklaşık %22 oranında azaldığı bildirilmiştir. Tedaviye karşı direncin artması hastalığın hızla yayılımına yol açmaktadır.

Sifiliz

Spiroket Treponema pallidum etkendir. Gebelik sırasında anneden fetüse geçebilmesi ve kan transfüzyonları ile bulaşabilmesi mümkün olsa da bulaşma özellikle cinsel yolladır. Fetüse bulaşma primer enfeksiyondan 10 yıl sonrasına kadar, cinsel bulaşım ise tedavi edilmemiş enfeksiyonun 1-2 yılı içinde görülebilir. Erken sifiliz ile temas sonucu bulaşma riskinin %30 olduğu tahmin edilmektedir. Her yıl yaklaşık 12 Milyon kişinin yakalandığı tahmin edilmektedir (CDC). Türkiyede 2003 yılı tespiti 1.396 kadın, 2.360 erkek olmak üzere toplam 3.756 sifiliz vakası bulunmaktadır. Primer sifiliz hastaları için tanıdan önceki 3 ay, sekonder sifiliz için 6 ay, erken latent sifiliz için 1-2 yıl içindeki partnerleri görülmelidir.

Şankroid

Hemofilus Ducreyi’nin neden olduğu enfeksiyondur. Bulaşım genital bölge dışında otoinokülasyonla da tanımlanmış olsa da öncelikle cinsel yol iledir. Genellikle tropikal bölgelerde görülür. Afrika, uzak ve orta doğu ülkelerinde yaygındır. İnsidansı güney ve orta Amerika’da artmaktadır. HIV enfekte hastalar risk gurubunu oluştururlar. Şankroidli hastaların %10’unda aynı zamanda sifiliz veya herpes enfeksiyonu vardır. Semptomların ortaya çıkmasından 10 gün öncesine ait dönemdeki cinsel partnerler taranmalı ve tedavi edilmelidir.

Lenfogranüloma Venereum

C. Trachomatis serotip L1-3 etkendir. Yayılım cinsel yolla muhtemelen genital derideki minik abrazyonlar veya laserasyonlar yoluyla olmaktadır. Semptomatik dönemden önceki ay ve bu süre boyunca olan partnerler incelenmeli ve tedavi edilmelidirler.

Granüloma inguinale (Donovanozis)

Calym-matobacterium granulomatis etkendir. Afrika, Asya ve Amerika’nın geri kalmış subtropikal bölgelerinde görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde nadirdir, erkeklerde 20-40 yaşlarında daha çok görülür. Yayılımın cinsel yolla olduğuna inanılır. Semptomların süresi boyunca ve semptomların gelişmesinden 6 hafta kadar önceye ait tüm cinsel partnerler muayene edilmeli ve tedavi edilmelidirler.

Genital mikoplazmalar

Üreaplazma ürealyticum, Mycoplasma genitalium non-gonokoksik üretrit (NGU) için etken olabilen mikroorganizmalardır. İnsidansı herpes simpleks II ve genital siğiller hariç diğer tüm CYBH’dan daha hızlı artmaktadır. Gonokoksik üretrite göre yüksek sosyoekonomik düzeydeki erkekleri daha fazla etkilemektedir.

Viral enfeksiyonlar
Herpes Simpleks virus

Genital herpes enfeksiyonlarının çoğu tip 2 virüsle olur. Tip 1 virüs daha çok oral enfeksiyonlar yapmasına karşın genital herpes vakalarının %10-25’inde rapor edilmiştir. Enfeksiyon asemptomatik olsa da, seksüel partner risk altındadır. Persistan viral enfeksiyon Amerika’da yaklaşık 45 milyon kişiyi etkilemiştir; infantlar doğumda enfekte olabilirler. HSV cinsel ve/veya orogenital olmak üzere yakın temas ile yayılmaktadır. Her yıl 500 bin yeni vaka görülmektedir. Sıklıkla asemptomatik taşıyıcı ile ilişki sonucu bulaşır. Yayılım oranı yaklaşık yılda %11’dir. Nadiren de olsa otoinokulasyon ile de bulaşım olmaktadır.

 

 

Genital Siğiller (Kondilomlar)

İnsan papilloma virüsün (HPV) 80’den fazla tipi bulunmaktadır. Genital bölge enfeksiyonu ile ilişkili yaklaşık 30 tip vardır. Genital siğillerin (wart) görülme sıklığı hızla artmaktadır. Dış genital bölgede görülen siğillere, sıklıkla virüsün 6 ve 11. alt tipleri neden olur. 16, 18 , 31, 33, 35 alt tipleri ise, kadınlarda servikal displazi ve karsinomla ilişkilidir. Yakın fiziki temasla geçer, ilk atağını geçiren hastaların partnerlerinde yaklaşık %60 bu genital siğiller gelişecektir. HPV enfeksiyonunu eradikasyonu için henüz bir tedavi yoktur. En azından 6 ay öncesine kadar olan tüm temaslarının taranması ve diğer CYBH içinde tarama yapılmalıdır.

Hepatit B

Hepatit B virüsü cinsel yolla, vertikal olarak ve tedavi sırasında veya paranteral madde kullanımı sonucu kontamine kan ürünleri yoluyla bulaşır. Enjeksiyon yoluyla ilaç kullanıcıları ve homoseksüel/ biseksüel erkeklerde HB enfeksiyonu çok yüksek, %30-40 serolojik olarak geçirilmiş enfeksiyon mevcuttur. Ülkemizde taşıyıcı prevalansı %7 (3-6 milyon kronik hepatit taşıyıcısı) dir. Türkiye’de 2003 yılında yeni tanı konulan Hepatit B sayısı 5206, en sık görüldüğü yaş 25-44 (2339) dir. Hepatit taşıyıcıları (HbsAg ve/veya HbeAg pozitif) ile teması olanlar taranmalıdır.

Hepatit C

Hemen hemen tüm vakalarda Hepatit C virüsü parenteral olarak bulaşmaktadır. Vakaların küçük bir bölümünde (%5’den daha az) cinsel yada vertikal bulaşım söz konusudur. Vertikal bulaşım riski oldukça düşük sadece tespit edilebilecek düzeyde HCV RNA olanlarda bulaştırma riski mevcut, HIV ile birlikte ise riski artırıcı faktördür. Cinsel yolla bulaşma riski düşük ancak taşıyıcılara bariyer yöntemi önerilmelidir.

Hepatit A

Cinsel temasla bulaşır, homoseksüellerde heteroseksüellerden daha fazladır. Seropozitivite insidansı cinsel partner sayısı ile orantılıdır.

Non A Non B Hepatit

Cinsel yolla bulaştığına dair az sayıda kanıt vardır.

Molluscum contagiosum

Etken bir pox virüsdür. Tüm dünyada insidansı % 2-8’dir. HIV enfeksiyonu ile sıkı bir ilişkisi vardır. Bulaşım hem cinsel hem de cinsel olmayan yakın fiziksel temas sonucudur. Hastaların temasları görülüp tedavi edilebilir. Asemptomatik temasların görülmesine gerek yoktur.

 

 

 

HIV/AIDS

HIV ilk kez Amerika’da 1981 yılında keşfedilmiş ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1 Aralık gününü “Dünya AIDS Günü” olarak belirlemiştir. Türkiye’de ise ilk HIV taşıyıcısı bildirimi 1985 yılında yapılmıştır. İlk keşfedildiği 1981 yılından beri 20 milyonun üzerinde kişinin ölümüne yol açmıştır ve hergün 16,000 kişi yeni olarak enfekte olmaktadır. HIV ile enfekte kişi sayısı 2004 yılı sonu itibariyle yaklaşık 39,4 milyondur ve 2004 yılında yeni vaka sayısı 4,9 milyon kişidir. Sahra-altı Afrika, dünyadaki tüm HIV taşıyıcılarının %70’ini teşkil ederek, en yüksek orana sahiptir. Sadece Afrika’da hergün 10,000 kişi yeni enfekte olmaktadır. İki yıl öncesine göre kıyaslandığında, özellikle Doğu - Orta Asya’da ve Doğu Avrupa’daki artışlar dikkat çekmektedir. Doğu Asya’daki HIV taşıyıcılarının sayısı 2002 – 2004 yılları arasında %50 artmıştır. Bu artışta genişleyen HIV epidemisine Çin’in katkısının büyük olduğu görülmektedir. Kadınlar, 17 milyon kişiyle tüm dünyadaki HIV taşıyıcılarının yarısını oluşturmaktadır.

 

 

 

Ülkemizde HIV/AIDS Epidemiyolojisi

AIDS Savaşım Derneği’nin kaynaklarına göre; Haziran 2004 yılı itibariyle Türkiye’de toplam vaka/taşıyıcı sayısı 1802’ye ulaşmıştır. Bütün dünyada olduğu gibi ülkemizde de AIDS vaka/taşıyıcılığının en sık görülen yaş grubu 20-49 yaş arasıdır (%72,7). Dikkati çeken başka bir durum ise 5-19 yaş arası 60 vaka ve taşıyıcı bulunmasıdır (%3,5). Cinsiyete göre dağılım erkeklerde % 68.6, kadınlarda % 31,4’tür.

İnsan immün yetmezlik virüsleri Tip1 ve 2 (retrovirüs) sorumludur. Dünya çapındaki enfeksiyonların %99’u cinsel yolla bulaşım kaynaklıdır. HIV enfeksiyonu; İmmün sistemi hasara uğratan kronik progresif hastalıktır. AIDS; Genellikle fatal, tedavi edilemeyen, cinsel yola bulaşan, HIV enfeksiyonunun ağır formudur. Zaman içinde, HIV immün sistemi hasara uğratır, CD4-T hücrelerinde ciddi kayıp meydana gelir. HIV enfeksiyonlu bir hastada AIDS tanısı, hastada tipik AIDS kliniği gelişirse veya CD4 değeri 200 hücre/µl’nin altına düşerse konulur (Normal > 1000 hücre /µl). Yetişkinlerde HIV vücuda ilk alındıktan 10 yıl sonrasına kadar, HIV ile enfekte doğan bebeklerde ise 2 yıla kadar genelde inatçı ve şiddetli belirtiler görülmemektedir. Bu döneme “asemptomatik” enfeksiyon dönemi denilmektedir. Temas taraması hastalar tanıdan aylar ya da yıllar önce enfekte olduklarından oldukça zordur, ideal olan tüm taranabilir partnerlerin görülmesi ve test edilmesidir.

Ülkemizde HIV bulaşma yolları

HIV 3 yolla bulaşabilmektedir:

1. Korunmasız yapılan her türlü cinsel temasla (heteroseksüel, homoseksüel, oral seks)

2. Kan ve kan ürünleriyle,

3. Anneden bebeğe gebelikte, doğumda veya emzirme sırasında bulaşabilmektedir.

Sağlık Bakanlığı’nın verilerine göre Türkiye’de en sık görülen bulaşma yolu korunmasız yapılan heteroseksüel cinsel temastır (%50-60). İkinci sırada homoseksüel cinsel temas (%7,9), üçüncü sırada damar içi uyuşturucu madde kullananların ortak paylaştığı enjektör (%6,1) gelmektedir. Nereden bulaştığı tespit edilemeyen vakalar % 30'luk bir bölümü oluşturmaktadır.

Protozoonlar ve parazitler

Trichomonas vaginalis

 

Trichomonas’ların insanları enfekte edebilen üç tipinden yalnızca T. vaginalis klinik hastalığa neden olur. Prevalansı, asemptomatik erkeklerde hiç görülmeyişinden nongonokokal üretriti olanlarda %18 oranında görülmesine kadar değişir. Ortalama prevalansı %2’dir. Rusya ve Güney Amerika’da nongonokoksik üretrit etkenleri arasında başta gelmektedir. Kadın ve erkeklerde en sık 15-40 yaşlarında görülür. Enfekte kadınların erkek partnerlerinde %14-60 oranında, enfekte erkeklerin kadın partnerlerinde ise % 67-100 oranında bulunmuştur. Erkeklerde çoğu zaman asemptomatiktir. Asemptomatik erkeklerin, kadınlardaki semptomatik hastalıklar için vektörlük yaptığı düşünülmektedir.

Pubis biti

Phthirus pubis insan kanı ile beslenen ektoparazittir. Yakın temas ve cinsel bulaşım doğal bulaşma yoludur. Cinsel partnerler ve diğer yakın bedensel teması olanlar taranmalı ve tedavi edilmelidir

 

 

Scabies (Gal)

 

Sarcoptes scabei, ille de cinsel olması gerekmeyen oldukça uzun süreli yakın fizik temasla bulaşır. Cinsel partnerler tedavi edilmeli ve eğer bulaşma cinsel yolla değilse tüm ev halkı ve diğer temaslarda asemptomatik olsada tedavi edilmelidir.