Anejekulasyon ve Anorgazmi Nedenleri ve Tedaviler

Anejekulasyon ve Anorgazmi Nedenleri ve Tedaviler

Anejekulasyon ve Anorgazmi Nedenleri ve Tedaviler

Prof Dr Hakan Kılıçarslan

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD Bursa

 

Anejekulasyon ve Anorgazmi Nedenleri

Erkekte orgazm yokluğu veya gecikmesini tanımlamak macıyla çok sayıda terim kullanılmıştır bunlar; gecikmiş ejakulasyon, ertelenmiş ejakulasyon, inhibe edilmiş ejakulasyon, idiopatik anejakülasyon, psikojenik anejakulasyon, anejakulasyon ve anorgazmidir. Erkek orgazmik bozuklukları; Gecikmiş ejakulasyon, Anejakulasyon ve Anorgazmi olarak başlıca üç başlık altında toplanır. Nedenleri arasında organik ve psikolojik birçok etyolojik faktör yer almaktadır. Ejakulasyonun santral kontrolünü, mesane boynunu, vaz deferens sempatik sinirlerini, pelvis tabanı somatik efferentleri ve penisin somatik afferent sinirlerini etkileyen ilaçlar, medikal hastalık ve cerrahi işlemler gecikmiş ejakulasyon, anejakulasyon ve anorgazmiye neden olurlar. Gecikmiş ejakulasyon, anejakulasyon ve anorgazmi nedenleri psikojenik engellenmiş ejakulasyon, konjenital nedenler arasında müllerian kanal kisti, Wolfian kanal anomalileri ve Prune Belly sendromu, Nörojenik nedenler olarak diabetik otonomik nöropati, spinal kord yaralanması, radikal prostatektomi, proktokolektomi, bilateral sempatektomi, abdominal aortik aneverizmektomi ve paraaortik lenfadenektomi sayılabilir. Cerrahi nedenler prostat ve mesane operasyonları, Enfeksiyöz nedenler, üretrit, şiztozomiazis, genitoüriner tüberküloz, endokrinolojik nedenler hipogonadizim ve hipotiroidizimdir. Alfa metil dopa, Tiazid diüretikler, Trisiklik antidepresanlar ve SSRI, Alkol kullanımı, Fenotiazin gibi ilaçlar gecikmiş ejakulasyon, anejakulasyon ve anorgazmiye neden olabilirler. Ejakulatuvar bozukluk ve orgazm kaybı sıklıkla mesane ve prostat ameliyatlarını takiben ve yaşlanan erkekte alt üriner sistem semptomları (AÜSS) ile ilişkilidir. Yaşlanma ile birlikte periferal duysal aksonlarda progresif kayıp üçüncü dekattan  sonra belirginleşmeye başlar. Atrofi, myelin kollajen infiltrasyonu Pacinian cisimcik dejenerasyonu gibi dermal değişiklikler başlar. Tüm bu değişiklikler yaşla ilişkili dejeneratif penil hipoanestezi ve ejakulasyon eşik değerine ulaşma zorluğuna yol açmaktadır. Yaşlanma ile birlikte baskılanmış ejakulasyonun sıklığı ve şiddeti yaşla birlikte, yaştan bağımsız olarak AÜSS ilişkili olarak artmaktadır. The Multinational Survey of the Aging Male (MSAM-7) çalışmasında, BPH/AÜSS ve cinsel problemler arasındaki ilişki 50-80 yaş aralığındaki erkelerde incelendiğinde %46’sında azalmış ejakulasyon, %5’inde anejakulasyon tespit edilmiştir. Ejakulasyon bozukluğu prevelansı artan yaş ve BPH/AÜSS şiddeti ile direkt ilişkili bulunmuştur. BPH semptomatoljisinin tedavisinde ilk sırada kullanılan ilaçlar alfa blokerlerdir. Özellikle bir ajan (Tamsulosin) selektif alfa reseptör blokajı ve mesane boynu relaksasyonuna bağlı olarak yüksek oranda retrograd ejakulasyon ve anejakulasyona neden olabilmektedir. Güncel araştırmalar Tamsulosin ile doza bağımlı olarak ejakulat volümünde azalma ve orgazm duyusunda bozulma olduğunubildirmektedirler. Tamsulosin ile anejakulasyon (%35),  plasebo (%0) veya alfuzosine (%0) göre daha fazla görülmektedir. Hellstrom ve Sikka postejakulat idrarda sperm konsantrasyonunun anlamlı değişmediğini göstermişlerdir. Bu bulgular Tamsulosin ile oluşan anejakulasyon sebebinin retrograd ejakulasyondaki periferal etkisinin aksine santral etki ( Serotonerjik ve dopaminerjik etki ) ile oluştuğunu göstermektedir. Seminal vezikül, vaz deferens kontraktilitesine etkiside neden olabilir. Bir diğer bulgu Tamsulosin alanlarda cinsel memnuniyet duygusundaki azalmadır. TURP sonrası ise retrograd ejakulasyon oluşanların tama yakınında orgazm ve memnuniyet duygusu etkilenmemektedir. Ejakulasyon refleksini ayarlayan spinal ve supraspinal bölgede birçok nörotransmitter mevcuttur. Bunlardan en önemlileri santral serotonerjik ve dopaminerjik nöronlardır. Asetilkolin, adrenalin, nöropeptidler, oksitosin, GABA, NO gibi nörotransmitterler ise sekonder rol oynarlar. Plasebo kontrollü çalışmalar olmamakla birlikte SSRI ile ilgili anekdotal vaka bildirimi ve serilerde ejakulasyon bozukluklarına neden oldukları bildirilmiştir. Amantadine, buspirone, siproheptadine anorgazmi, azalmış libido ve erektil disfonksiyona (ED) neden olurken, bupropion, yohimbin gibi ilaçlar anorgazmiye neden olabilirler. Prostat ameliyatlarından TURP, TUİP retrograd ejakulasyona, radikal prostatektomi ejakulasyon kaybına neden olabilir. Bu operasyonlardan sonra orgazm hissi sıklıkla korunmuştur. Radyoterapi sonrasında EBRT sonrası orgazm sıklığında azalma, ejakulat volümünde azalma görülebilirken, brakiterapi sonrası %16 kuru ejakulasyon, cinsel istek, ilgi ve libido azalması ile sonuçlanabilir. Spinal kord yaralanmalarında seviye ve yaralanma şiddetine bağlı olarak, ereksiyon kapasitesinden farklı olarak alt seviye yaralanmalarında ejakulasyon yeteneği sağlanırken, üst motor nöron lezyonlarında ise %5’den azında ejakulasyon sağlanabilir. Ejakulasyon sağlayanlarda orgazm olmayabilir. İnhibe edilmiş ejakulasyon tanımı ise yeterli seksüel uyarıya rağmen orgazm olamamadır. Ömür boyu süren, primer, konjenital anorgazmi veya kazanılmış, sekonder olabileceği gibi, her cinsel girişimde veya aralıklı olabilir. Klomipramin, propranolol, paroksetin, setralin, sitalopram, levosulpirid, parozetin ve floksetin gibi İlaçlara bağlı orgazmı azalttığı veya geciktirdiği bilinmektedir. Dinsel inançlar, psikopatolojiler (Açıklanamayan kızgınlık, saldırganlık, bastırılamayan öfke), yetersiz cinsel uyarı, partner seksi yerine masturbasyonun tercih edilmesi, hamilelik veya cinsel temasla geçen hastalık korkusu neden olabilir.Karma etyoloji, organik ve psikojenik faktörler birlikte olabilir.

 

 

Tedavi

Gecikmiş ejakulasyon, anejakulasyon ve anorgazmisi olan hastalar ayrıntılı medikal ve seksüel öykü, fizik muayene, uygun örüntüleme yöntemleri ve/veya elektrofizyolojik araştırmalarla incelenmelidir. Gerçek sebepler; diabetes mellitus, ilaçlar ve pelvik cerrahi gibi biyolojik sebepler ve optimal tedavi planını ortaya koyacak yeterli ayrıntılar belirlenmelidir. Ejakuatuvar kanal tıkanıklığının gerçek yeri transrektal ultrasonografi, vazografi veya seminal veziküllerden perkütan aspirasyon ile belirlenebilir. Dört nörofizyolojik test rutin olarak kullanılmaktadır; pudental somatosensoryal uyarılmış potansiyeller, pudental motor uyarılmış potansiyeler, sakral refleks ark testi ve sempatik cilt cevapları. Tedavi etyolojiye özgü ve üreme yaşındaki erkekte infertilite konusuna yönelik olmalıdır.

Baskılanmış ejakülasyon için önerilen birçok psikodinamik ve davranış tedavilerine rağmen, tedavilerin etkinliğini destekleyen deneysel bulgular yetersizdir. Çalışmaların çoğu birkaç seans seks eğitimi ile ilgili tedavilerden yaklaşık 2 yıl süren çok sayıda etyolojik sebebi olan oldukça kompleks çoklu tedavi modalitelerine kadar değişen olgu bildirimleri şeklindeki kontrolsüz çalışmalardır. Literatürde baskılanmış ejakülasyon tedavisinde çeşitli ilaçların kullanımı ile ilgili makale bulunmaktadır. İlaçlar santral dopaminerik veya anti-serotoninerjik mekanizma etkisi ile ejakulasyonu kolaylaştırırlar.

Yayınlanmış plasebo kontrollü çalışmalar yoktur ve çalışmaların çoğu SSRI’nin sebep oldukları ejakulatuvar bozuklularla ilgili anekdotal vaka bildirimleri/serileridir. Medikal tedavilerle genellikle normal ejakulasyon sağlanamazken, emisyon kaybı olan hastaların retrograd ejakulasyona dönüşmesini sağlayabilmektedir.

Erkeklerin çoğunda orgazma ulaşan fakat hiçbir zaman antegrad ejakülasyonu olmayan veya antegrad ejakulat volümü oldukça azalmış retrograd ejakülasyon bulunmaktadır. Ejakulasyon sonrası santrufüj edilmş miksiyon idrarında spermatozoa ve früktoz olması tanıyı doğrular. Tedavi alternatifleri; hastanın eğitimi ve endişelerini gidermeye çalışma, farmakoterapi (alfa adrenerjik agonist) veya nadir vakalarda mesane boynu rekonstrüksiyonudur.

Spermatozoanın olmaması testisin veya vaz deferensin kojenital yokluğu/ agenezisini veya akkiz ejakulatuar kanal tıkanıklığının düşündürmelidir. Tedavide ultrasonik veya radyolojik görüntüleme ile tıanıklığın yeri tanımlanmalı ve hastalığa özgü tedavi yapılmalıdır.

Mümkünse erkek orgazmik bozukluklarında medikal ve psikolojik tedavi yaklaşımları kombine edilmelidir.